BPJS Kesehatan: Memahami Kriteria Gawat Darurat dan Batasan Jaminan

BPJS Kesehatan memberlakukan kriteria medis yang spesifik untuk menentukan apakah suatu kondisi dapat dikategorikan sebagai kegawatdaruratan yang biayanya akan ditanggung. Penilaian ini dilakukan oleh dokter di rumah sakit dan berpedoman pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan.

Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, menekankan bahwa tidak semua kasus yang tampak mendesak secara visual memenuhi syarat sebagai kondisi gawat darurat yang ditanggung BPJS Kesehatan. Penilaian gawat darurat dilakukan secara medis oleh dokter rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Perpres 82/2018 menjelaskan bahwa peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) berhak menerima pelayanan langsung di Instalasi Gawat Darurat (IGD), bahkan di rumah sakit yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, dalam kondisi darurat. Namun, hal ini hanya berlaku jika kondisi pasien memenuhi kriteria gawat darurat medis.

Permenkes 47/2018 mendefinisikan kondisi gawat darurat sebagai situasi klinis yang memerlukan penanganan segera untuk menyelamatkan jiwa atau mencegah kecacatan permanen. Dengan kata lain, keluhan medis yang dianggap mendesak oleh pasien atau keluarga tidak otomatis dikategorikan sebagai darurat medis.

Kriteria Utama Kegawatdaruratan yang Dijamin BPJS Kesehatan

Berikut adalah lima kriteria utama yang harus dipenuhi agar layanan IGD dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan:

• Mengancam nyawa pasien atau membahayakan diri sendiri, orang lain, atau lingkungan.
• Menyebabkan gangguan pada jalan napas, pernapasan, atau sirkulasi tubuh.
• Menurunkan tingkat kesadaran.
• Menimbulkan gangguan hemodinamik (gangguan fungsi jantung dan pembuluh darah).
• Membutuhkan tindakan medis segera.

Penilaian terhadap kriteria ini merupakan wewenang penuh dokter yang bertugas di fasilitas kesehatan. Jika dokter menilai kondisi pasien tidak memenuhi kriteria tersebut, maka biaya pengobatan tidak dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan dan menjadi tanggung jawab pribadi pasien.

Layanan Kesehatan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Selain batasan pada kondisi gawat darurat, BPJS Kesehatan juga memiliki daftar layanan yang tidak termasuk dalam cakupan jaminan. Berdasarkan Perpres Nomor 59 Tahun 2024, beberapa layanan tersebut meliputi:

• Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS (kecuali dalam kondisi darurat).
• Cedera akibat kecelakaan kerja atau lalu lintas yang sudah dijamin oleh asuransi lain.
• Pelayanan kesehatan di luar negeri.
• Layanan untuk tujuan estetik, infertilitas, atau ortodonsi.
• Pengobatan ketergantungan narkoba atau alkohol.
• Gangguan akibat hobi ekstrem atau tindakan menyakiti diri sendiri.
• Pengobatan alternatif dan tindakan medis eksperimental.
• Pelayanan dalam kegiatan bakti sosial atau yang diselenggarakan oleh Kementerian Pertahanan, TNI, atau Polri.
• Layanan akibat tindak pidana seperti kekerasan seksual atau perdagangan orang yang telah ditanggung program lain.

Pentingnya Edukasi dan Pemahaman Masyarakat

Ketidaktahuan masyarakat mengenai batasan-batasan ini seringkali menyebabkan kekecewaan ketika layanan tidak sesuai harapan atau klaim ditolak. Oleh karena itu, BPJS Kesehatan terus berupaya meningkatkan pemahaman masyarakat tentang hak dan batasan jaminan yang diberikan.

Rizzky Anugerah menekankan pentingnya pemahaman masyarakat akan aturan dan kriteria medis agar tidak terjadi kesalahpahaman. BPJS Kesehatan berkomitmen untuk terus memberikan edukasi agar peserta JKN dapat menggunakan layanan kesehatan secara tepat dan efektif.