Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan Surat Edaran Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan, yang memicu diskusi hangat di kalangan masyarakat. Salah satu poin krusial dalam aturan ini adalah penerapan skema co-payment, atau pembagian risiko, di mana pemegang polis ikut menanggung sebagian dari biaya klaim kesehatan.

Secara spesifik, aturan tersebut mewajibkan pemegang polis untuk menanggung minimal 10% dari total klaim rawat jalan maupun rawat inap. Meski demikian, OJK menetapkan batasan maksimum untuk co-payment ini, yaitu Rp 300.000 untuk setiap klaim rawat jalan dan Rp 3 juta untuk klaim rawat inap.

Pengamat asuransi, Irvan Rahardjo, berpendapat bahwa kebijakan co-payment ini merupakan langkah yang lebih bijak daripada membiarkan premi asuransi terus meroket akibat inflasi medis dan peningkatan rasio klaim. Ia mengimbau nasabah untuk memahami bahwa co-payment adalah bentuk pembagian risiko yang esensial untuk menjaga keberlanjutan perusahaan asuransi dalam memenuhi kewajibannya membayar klaim.

"Untuk menjaga sustainability asuransi dalam memberi pelayanan kepada nasabah," ujar Irvan, menekankan pentingnya keseimbangan antara kepentingan perusahaan asuransi dan pemegang polis. Ia menambahkan bahwa aturan co-payment ini seharusnya tidak serta merta mengurangi minat masyarakat untuk membeli produk asuransi kesehatan, mengingat kenaikan klaim asuransi kesehatan atau inflasi medis terus meningkat, bahkan melebihi persentase nilai klaim yang harus ditanggung nasabah.

Irvan juga memberikan saran kepada perusahaan asuransi untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan efisiensi operasional. Selain itu, perusahaan perlu mengkomunikasikan kepada nasabah bahwa mereka berada dalam satu ekosistem yang sama, di mana prinsip gotong royong dan berbagi risiko menjadi fondasi utama.

Namun, Irvan menyoroti masalah moral hazard dan fraud yang umum terjadi dalam ekosistem asuransi kesehatan. Praktik overutilization, yaitu penggunaan diagnosis medis dan pengobatan yang berlebihan, sering kali menjadi penyebab tingginya klaim asuransi. Penerapan co-payment diharapkan dapat menjadi salah satu cara untuk meminimalisir praktik-praktik yang merugikan ini.

Berikut adalah poin penting dari penerapan co-payment:

• Tujuan: Menjaga keberlanjutan asuransi kesehatan dan mengendalikan kenaikan premi.
• Besaran: Minimal 10% dari total klaim rawat jalan dan rawat inap.
• Batasan Maksimum: Rp 300.000 per klaim rawat jalan dan Rp 3 juta per klaim rawat inap.
• Harapan: Mengurangi moral hazard dan fraud dalam klaim asuransi.