OJK Klarifikasi Kebijakan Co-Payment Asuransi Kesehatan, BPJS Kesehatan Tidak Termasuk

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) memberikan klarifikasi terkait implementasi co-payment dalam produk asuransi kesehatan. Dalam penjelasannya, OJK menegaskan bahwa ketentuan yang mengharuskan pemegang polis menanggung sebagian biaya klaim, minimal 10%, tidak berlaku bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa skema co-payment ini hanya akan diterapkan pada produk asuransi komersial atau swasta. Kebijakan ini pun tidak berlaku surut, melainkan akan efektif mulai 1 Januari 2026. Hal ini diungkapkan Ogi dalam sebuah diskusi di Jakarta pada hari Kamis, 12 Juni 2025.

"Co-payment tidak berlaku bagi BPJS. Ini hanya berlaku bagi asuransi komersial," tegas Ogi. Ia menambahkan bahwa polis asuransi yang saat ini masih berjalan akan tetap berlaku sesuai ketentuan yang ada, kecuali jika terdapat produk baru yang diluncurkan setelah 2026 dan telah menyesuaikan dengan Surat Edaran (SE) OJK terkait.

Ketentuan mengenai co-payment ini tertuang dalam Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dalam SE tersebut, dinyatakan bahwa setiap pemegang polis asuransi kesehatan komersial wajib membayar minimal 10% dari total klaim yang diajukan saat menggunakan layanan kesehatan, yang akan mulai berlaku pada tahun 2026.

OJK juga menetapkan batasan maksimum co-payment yang harus dibayar oleh peserta, yaitu:

• Rp 300 ribu per pengajuan klaim untuk rawat jalan.
• Rp 3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.

Namun, perusahaan asuransi memiliki fleksibilitas untuk menetapkan nilai yang lebih tinggi, asalkan disepakati bersama dengan pemegang polis dan tercantum secara jelas dalam polis asuransi.

Skema co-payment ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care). Sementara itu, produk asuransi mikro dikecualikan dari ketentuan ini.

"Pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan," pungkas Ogi.

Dengan adanya klarifikasi ini, OJK berharap tidak ada kesalahpahaman di masyarakat mengenai penerapan co-payment dalam asuransi kesehatan, khususnya terkait dengan BPJS Kesehatan.